מחקר ישראלי רחב היקף שהוביל בית החולים וולפסון ושפורסם לאחרונה בכתב העת המדעי Maturitas, מציג לראשונה תמונה לאומית מלאה של ניתוחי כריתת רחם בישראל. המחקר שעקב לאורך 17 שנים אחר נתונים של ניתוחי כריתת רחם בישראל - מגלה שינוי משמעותי: פחות נשים עוברות כיום כריתת רחם ביחס לגודל האוכלוסייה. יותר ניתוחים מתבצעים בשיטות מתקדמות ופחות פולשניות.
6 צפייה בגלריה
נתוני השנים האחרונות מגלים מהפכה בחדר הניתוח בשיטות הטיפול בנשים. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
המחקר בוצע בהובלת פרופ' שמעון גינת וד"ר ליאת מור ממחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי ע"ש א. וולפסון, המסונף לפקולטה לרפואה ע"ש גריי באוניברסיטת תל אביב, בשיתוף אגף המידע הבריאותי במשרד הבריאות. החוקרים בדקו את כל כריתות הרחם שבוצעו בישראל בין השנים 2005-2021, על בסיס נתוני משרד הבריאות, וכללו כמעט 89 אלף ניתוחים. מדובר באחד המחקרים המקיפים ביותר שנעשו בישראל בנושא זה, משום שהוא אינו מתבסס על בית חולים אחד או על קבוצה קטנה של מטופלות, אלא על נתונים כלל-ארציים מכל מערכת הבריאות.
"ניתוחים של כריתת רחם באופן מסורתי נעשו דרך חתכים בבטן. החתך נעשה לרוב באופן רוחבי בבטן התחתונה כמו בניתוח קיסרי או אורכי מהטבור כלפי מטה אם הרחם הוא מאוד גדול. כיום נוטים לבצע את הניתוחים בגישות פחות פולשניות: יש את הגישה הלפרוסקופית, שהיא זעיר פולשנית, וניתן גם לבצע בגישה וגינלית"
כריתת רחם היא אחד הניתוחים הגינקולוגיים השכיחים ביותר, אבל גם אחד הטעונים שבהם. עבור חלק מהנשים מדובר בפתרון רפואי הכרחי למצבים רפואיים. עבור אחרות זו החלטה שמלווה בחשש, שאלות ולעיתים גם תחושת אובדן.
לדברי פרופ' שמעון גינת, מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה במרכז הרפואי ע"ש א. וולפסון, קיימות שלוש סיבות מרכזיות לניתוחים אלה: "רחם שרירני - גידולים שפירים של הרחם שגורמים להגדלה של הרחם, לכאבים ולדימומים לא סדירים, עד כדי ירידת המוגלובין ואנמיה חמורה. סיבה נוספת היא סרטן של הרחם והשחלות, והאינדיקציה השלישית - צניחה של איברי האגן".
לצד שלוש הסיבות העיקריות, קיימות גם התוויות נוספות, פחות שכיחות, לכריתת רחם, ובהן אנדומטריוזיס, דלקות, מצבים טרום-ממאירים וכאבים כרוניים, אך הן שכיחות פחות. לדברי פרופ' גינת, החלוקה בין הסיבות המרכזיות לכריתת רחם דומה יחסית: "שרירנים מהווים כ-30 אחוז מהמקרים, מצבים ממאירים מהווים כ-28 אחוזים, וצניחות של איברי האגן כ-26 אחוזים. שלוש סיבות אלו מהוות יחד כ-84 אחוזים מכלל כריתות הרחם, וכל השאר - כ-16 אחוזים".
אלא שלא רק הסיבות לניתוח השתנו והוגדרו טוב יותר לאורך השנים, אלא גם הדרך שבה הוא מתבצע. "ניתוחים של כריתת רחם באופן מסורתי נעשו דרך חתכים בבטן", אומר פרופ' גינת. "החתך נעשה לרוב באופן רוחבי בבטן התחתונה או אורכי מהטבור כלפי מטה אם הרחם הוא מאוד גדול". כיום נוטים לבצע את הניתוחים בגישות פחות פולשניות: "יש את הגישה הלפרוסקופית, שהיא זעיר-פולשנית, ומערבת פחות צלקות בחלק התחתון בבטן, וניתן גם לבצע בגישה וגינלית, דרך הנרתיק".
יותר גישות מתקדמות
כדי להבין את היקף השינוי, החוקרים לא הסתפקו בנתונים ממוסד רפואי אחד או מקבוצה מוגבלת של מטופלות. הם ביקשו לבנות תמונה לאומית מלאה: כמה ניתוחי כריתת רחם בוצעו בישראל, באילו שיטות, מה היו הסיבות הרפואיות לביצועם, ובאיזה גיל עברו אותן הנשים. לשם כך הם התבססו על מאגרי המידע של משרד הבריאות ועל נתוני האוכלוסייה בישראל לאורך השנים.
"פנינו למשרד הבריאות בבקשה לקבל מידע על כריתות הרחם במדינת ישראל", מספר פרופ' גינת. "משרד הבריאות מקבל נתונים מכל הארץ, מכל בית חולים, גם הפרטיים וגם הציבוריים. קיבלנו מידע על סוגי הניתוחים שנעשו ומה הייתה הסיבה שבגללה הם נעשו בקרב כל הנשים שעברו בישראל ניתוחים, ללא הבדל מוצא או דת".
ד"ר ליאת מור: "הסיכון של אישה בישראל לעבור כריתת רחם במהלך חייה הוא אחת מתוך שש. זה דבר מאוד משמעותי מבחינת הנטל על האוכלוסייה. עם זאת, אנחנו כן רואים שיש ירידה בכמות כריתות הרחם עם השנים, וזה קשור לטיפולים רפואיים חלופיים שאנחנו מציעים לסיבות השכיחות שהיו בעבר"
בשלב הבא השוו החוקרים את נתוני הניתוחים לנתוני האוכלוסייה הכללית, כדי להבין לא רק כמה ניתוחים בוצעו, אלא מה שיעורם ביחס למספר הנשים בישראל בכל שנה ובכל קבוצת גיל. "לקחנו את הנתונים על סך אוכלוסיית הנשים במדינת ישראל על פי נתוני מרשם האוכלוסין", ממשיך פרופ' גינת. "יש רישום מדויק שנתי של מספר הנשים במדינת ישראל כולל מספר הנשים בכל קבוצת גיל, והשווינו כמה נשים עברו כריתות רחם ובאיזה גילים, לעומת מספר הנשים בישראל לפי הנתונים".
בסיום המחקר הממצאים הצביעו על שתי מגמות מרכזיות שמתרחשות במקביל: פחות כריתות רחם ביחס לגודל האוכלוסייה, ושינוי עמוק בדרך שבה הניתוחים עצמם מתבצעים. אם בעבר כריתת רחם הייתה מזוהה בעיקר עם ניתוח פתוח דרך הבטן - פעולה גדולה יותר, הכוללת חתך בטני ולעיתים גם אשפוז והחלמה ממושכים יותר, לאורך השנים נרשמה ירידה בשיעור הניתוחים הפתוחים ועלייה ברורה בשימוש בגישות זעיר פולשניות, ובעיקר בניתוחים לפרוסקופיים.
"מה שמצאנו הוא שזה הליך יחסית שכיח", אומרת ד"ר מור. "הסיכון של אישה בישראל לעבור כריתת רחם במהלך חייה הוא אחת מתוך שש נשים. זה דבר מאוד משמעותי מבחינת הנטל על האוכלוסייה. עם זאת, אנחנו כן רואים שיש ירידה בכמות כריתות הרחם עם השנים, וזה קשור לטיפולים רפואיים חלופיים שאנחנו מציעים לסיבות השכיחות שהיו בעבר".
הירידה הזו אינה עומדת לבדה. במקביל, המחקר מצביע על שינוי משמעותי בהרגלי הניתוח עצמם: בשנת 2005 כריתת רחם בגישה של פתיחת בטן הייתה עדיין השיטה הדומיננטית, ואילו עד 2021 הפכו הניתוחים הלפרוסקופיים לשיטה המובילה. מדובר בניתוחים המבוצעים דרך חתכים קטנים בדופן הבטן, בעזרת מצלמה וכלים עדינים, ובמקרים המתאימים הם עשויים לאפשר פחות כאב, פחות צלקות, התאוששות מהירה יותר וחזרה מהירה יותר לשגרה.
ד"ר ליאת מור:"בארה"ב אישה שמגיעה למחשבות על כריתת רחם בגלל דימומים צריכה לחשוב אם היא מוציאה הרבה כסף לאורך שנים על טיפולים הורמונליים או חד-פעמית על ניתוח. בארץ היא יכולה להחליט גם וגם, ושני הדברים ממומנים לה. זו מערכת שלשמחתנו נשארו בה חלק מהמרכיבים הטובים"
לדברי ד"ר מור, "הדבר המרכזי מבחינה ניתוחית הוא שיש שינוי בסוגי הניתוחים לאורך השנים. "ראינו שיש מעבר לכיוון של ניתוחים זעיר פולשניים - ניתוחים קלים יותר, עם פחות צלקות והחלמה פשוטה יותר, גם אם מדובר בניתוחים הדורשים יותר מיומנות ויותר כישורים רפואיים - דבר המצביע על מיומנות כירורגית יותר גבוהה של המנתחים בארץ". לצד המעבר ללפרוסקופיה, המחקר מדגיש שגם לגישה הווגינלית - כריתת רחם דרך הנרתיק וללא פתיחת בטן - יש עדיין מקום חשוב, בעיקר במקרים של צניחת רחם ואיברי האגן. במילים אחרות, השינוי אינו רק טכנולוגי, אלא גם קליני: התאמה טובה יותר של סוג הניתוח לסיבה הרפואית, לגיל האישה ולמצבה.
היתרון הישראלי
ממצא מעניין נוסף מהמחקר הוא שהסיבות לכריתת רחם משתנות לפי גיל. בגילי הביניים, בעיקר סביב שנות ה-40 וה-50, שרירנים ברחם ודימומים הם מהסיבות המרכזיות לניתוח. בגילים מבוגרים יותר, לעומת זאת, צניחת רחם ואיברי האגן הופכת לסיבה משמעותית יותר. ההבדלים האלה מסבירים גם מדוע אין שיטה אחת שמתאימה לכל המטופלות, ומדוע הבחירה בין ניתוח פתוח, לפרוסקופי או וגינלי תלויה במכלול של שיקולים רפואיים.
ד"ר מור קושרת את המגמה הזו גם למאפיינים וליתרונות של מערכת הבריאות בישראל. "המערכת מאפשרת היצע מגוון הן של טיפולים שמרניים והן כירורגיים, תחת מטריה של סבסוד קופות החולים, והאישה יכולה לקבל החלטה עצמאית באם לבחור בכריתת רחם או בטיפול חלופי", היא אומרת.
"בארה"ב, למשל, אישה שמגיעה למחשבות על כריתת רחם בגלל דימומים בגיל הפריון צריכה לחשוב אם היא מוציאה הרבה כסף לאורך שנים על טיפולים הורמונליים או חד-פעמית על ניתוח. בארץ היא יכולה להחליט גם וגם, ושני הדברים ממומנים לה. זו מערכת שלשמחתנו נשארו בה חלק מהמרכיבים הטובים שלה, שמאפשרת היצע רחב".
גם הנתון שלפיו אחת מכל שש נשים בישראל תעבור כריתת רחם במהלך חייה, דורש לדברי פרופ' גינת, הסתכלות רחבה יותר. "למרות שאחת מתוך שש זה נשמע מרשים, בארה"ב זה אחת לארבע, בקנדה זה אחת לחמש, וכך גם באוסטרליה ובחלק ממדינות אירופה כדוגמת אירלנד ושווייץ", הוא אומר. "יש מדינות שמנתחים בהן הרבה יותר מאיתנו. אנחנו לא בטופ העולמי, אלא יחסית די באמצע וב-2020 כבר ירדנו לאחת לשבע נשים. כלומר, מגמת הירידה נמשכת כל הזמן, ואנחנו מציעים לנשים יותר טיפולים משמרים".
